工伤仲裁申请书模板合川律师

来源：作者：时间：2017-09-13 04:52:07

劳动仲裁申请书

申请人：熊**，男，汉族，出生于1***年3月24日，住四川省****7社12号，身份证号：510****244414，联系电话：185****7
        代理人：13508356208
被申请人：重庆市合川区*****团有限公司
住所地：合川区龙市镇*****
负责人：****
请求事项：
    一、解除申请人与被申请人的劳动关系；
二、裁决由被申请人支付申请人医疗费26059元,后续医疗费15000元，伙食补助费296元，交通费2000元,护理费2960元，停工留薪工资28422元，一次性伤残补助金52107元，一次性就业补助金56844元，一次性医疗补助金28422元，鉴定费480元，合计211590元整。
事实及理由：
申请人***于2014年9月开始在被申请人承建的合川区东海滨江城TL组团5号楼修建工程务工。2014年*****日申请人在该工程穿钢丝时左眼不慎被钢丝弹伤，后经重庆医科大学附属第一人民医院诊断为“左眼眼内炎，左眼并发白内障，左眼球穿通伤，右眼屈光不正”。
2015年2月2日，经合川区人力资源和社会保障局认定，申请人所遭受伤害属工伤，且该认定书已生效。2015年8月28日，申请人的伤情经重庆市合川区劳动能力鉴定委员会鉴定中心评定，鉴定结果为伤残捌级。
申请人治愈出院后多次找到被申请人要求支付医疗费，交通费等工伤保障待遇，被申请人都拒不给付。
综上所述，申请人为了维护自己的合法权益，依据相关法律，法律及规章之规定，诉至贵委，请求裁决如前请求事项。

此致
重庆市合川区劳动人事争议仲裁委员会

                              申请人：
                           二0一年    月    日
附：仲裁申请书副本 1 份
    工伤待遇清单1份

工资：200元一天，
1，医疗费，26059元。
2，住院期间伙食补助费，22天，176元，15天，120，
3，交通费，食宿费，2000元，
4，康复治疗费，15000元，
5，辅助器具费，
6，停工留薪工资，6个月，28422
7，护理费，22天*80=1760
15天，80天，1200
8，伤残补助金，11个月，=52107
9，医疗补助金，6个月，4737=28422
10，就业补助金，12个月，4737=56844
11，鉴定期间生活津贴，4个月70%=13263
12，鉴定费480元，

合计：13263+56844+28422+52107+1760+28422+15000+2000+176+480
+120+1200+26059=211590元。

合川龙朝斌律师整理

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