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工伤保险待遇劳动仲裁申请书模板-合川

来源:  作者:  时间:2014-09-26 15:45:49

劳动仲裁申请书
 
申请人:··,男,1991年1月2日出生,汉族,住重庆市合川区二郎镇····号,身份证号:5003····196 电话:15·····072
被申请人:重庆市·····建筑工程有限公司
住所地:······69号
负责人:·····        电话:·····
请求事项:
    一、解除与被申请人的劳动关系;
二、裁决由被申请人支付申请人伙食补助费1248元,交通费1000元,护理费3120元,停工留薪工资24000元,一次性伤残补助金54000元,一次性就业补助金38268元,一次性医疗补助金17008元,鉴定费80元,后续治疗:8000元。合计146724元整。
事实及理由:
申请人····于2014年5月份开始在被申请人单位承建的合川希····工程····从事修建工作。2014年····日上午,申请人在该工程·····时不慎摔伤,后被送往合川区合洲医院急救,经送合洲医院诊断为“····骨骨折,全身多处软组织伤”,住院时间共39天。
2014年···6日,经合川区医疗工伤生育保险局认定,···所受伤害属工伤,且该认定书已生效。2014年····日,申请人李林向重庆市合川区劳动鉴定委员会申请伤残鉴定,经重庆市合川区劳动鉴定委员会鉴定中心鉴定,鉴定结果伤残等级···级。
申请人··治愈出院后多次找到被申请人要求支付医疗费,交通费,工伤待遇赔偿等,被申请人都拒不给付。现要求被申请人支付申请人伙食补助费1248元,交通费1000元,护理费3120元,停工留薪工资24000元,一次性伤残补助金54000元,一次性就业补助金38268元,一次性医疗补助金17008元,鉴定费80元,后续治疗:8000元。合计146724元整
综上所述,申请人为了维护自己的合法权益,依据相关法律,法律及规章之规定,诉至贵委,请求裁决如前请求事项。
 
此致
重庆市合川区劳动争议仲裁委员会
 
 
                              申请人:
                           二0一四年    月    日
 
 
 
 
工伤赔偿费用清单
1,         住院期间伙食补助费39*32=1248元,
2,         护理费39*80=3120元。
3,         一次性伤残赔偿金:6000*9=54000元。
4,         一次性医疗补助金:4252*4=17008元。
5,         一次性就业补助金:4252*9=38268元。
6,         停工留薪工资:6000*4=24000元。
7,         后续治疗费用:8000元。
8,         体格检查费80元。
9,         交通费:1000元。
10,    以上合计:1248+3120+54000+17008+38268+24000+8000+80+10000=146724

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