工伤保险待遇劳动仲裁申请书模板-合川
来源： 作者： 时间：2014-09-26 15:45:49
劳动仲裁申请书
申请人：··，男，1991年1月2日出生，汉族，住重庆市合川区二郎镇····号，身份证号：5003····196 电话：15·····072
被申请人：重庆市·····建筑工程有限公司
住所地：······６９号
负责人：····· 电话：·····
请求事项：
一、解除与被申请人的劳动关系；
二、裁决由被申请人支付申请人伙食补助费1248元，交通费1000元,护理费3120元，停工留薪工资24000元，一次性伤残补助金54000元，一次性就业补助金38268元，一次性医疗补助金17008元，鉴定费80元，后续治疗：8000元。合计146724元整。
事实及理由：
申请人····于2014年5月份开始在被申请人单位承建的合川希····工程····从事修建工作。2014年····日上午，申请人在该工程·····时不慎摔伤，后被送往合川区合洲医院急救，经送合洲医院诊断为“····骨骨折，全身多处软组织伤”，住院时间共39天。
2014年···6日，经合川区医疗工伤生育保险局认定，···所受伤害属工伤，且该认定书已生效。2014年····日，申请人李林向重庆市合川区劳动鉴定委员会申请伤残鉴定，经重庆市合川区劳动鉴定委员会鉴定中心鉴定，鉴定结果伤残等级···级。
申请人··治愈出院后多次找到被申请人要求支付医疗费，交通费，工伤待遇赔偿等，被申请人都拒不给付。现要求被申请人支付申请人伙食补助费1248元，交通费1000元,护理费3120元，停工留薪工资24000元，一次性伤残补助金54000元，一次性就业补助金38268元，一次性医疗补助金17008元，鉴定费80元，后续治疗：8000元。合计146724元整
综上所述，申请人为了维护自己的合法权益，依据相关法律，法律及规章之规定，诉至贵委，请求裁决如前请求事项。
此致
重庆市合川区劳动争议仲裁委员会
申请人：
二0一四年 月 日
工伤赔偿费用清单
1， 住院期间伙食补助费39*32=1248元，
2， 护理费39*80=3120元。
3， 一次性伤残赔偿金：6000*9=54000元。
4， 一次性医疗补助金：4252*4=17008元。
5， 一次性就业补助金：4252*9=38268元。
6， 停工留薪工资：6000*4=24000元。
7， 后续治疗费用：8000元。
8， 体格检查费80元。
9， 交通费：1000元。
10， 以上合计：1248+3120+54000+17008+38268+24000+8000+80+10000=146724
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